Туберкулез

Туберкулез как мировая проблема. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ),  в мире ежегодно регистрируется около 8-10 млн. новых случаев туберкулеза и 3 млн. случаев смерти от него. Туберкулез уносит больше жизней, чем любая другая инфекция. На фоне социально-экономического кризиса в России, сопровождающегося значительным снижением уровня жизни населения, ростом безработицы и социально дезадаптированного контингента, туберкулез становится угрожающей медико-социальной проблемой.

ВОЗ объявила туберкулез всемирной неотложной проблемой:

- Во многих развивающихся странах больные не вылечиваются до конца, а особенно больные – бацилловыделители (несоблюдение больными предписанного режима лечения, нерегулярный прием и досрочное прекращение химиотерапии)

- Сохраняется большой резервуар инфекции за счет больных открытыми, эпидемиологически опасными формами туберкулеза (в условиях большой миграции – распространение туберкулезной инфекции среди населения)

- Среди впервые выявленных больных увеличивается первичная лекарственная устойчивость и приводит к увеличению частоты развития тяжелых форм заболеваний

- Ухудшилось материальное положение и питание значительной части населения стран Восточной Европы и России: резко увеличилась миграция, увеличились социально-дезадаптированные группы населения и растет алкоголизм и наркомания

- Эпидемия СПИДа

- Значительно снизилась эффективность традиционных противотуберкулезных мероприятий, особенно по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди взрослого населения, я частности, среди социально-дезадаптированных лиц.

Характеристика возбудителя. Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, склонное к рецидивированию, поражающее чаще всего легкие, но возможно поражение любого другого органа.

Термин «Туберкулез» произошел от латинского «Tuberculum» - бугорок (патоморфологического субстрата заболевания – специфического  гранулематозного процесса с казеозным некрозом в центре, отграниченного продуктивной клеточной реакцией, состоящих из гигантских многоядерных клеток Пирогова-Ланхганса,  эпителиодных клеток, лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов).

Возбудители – микобактерии туберкулеза (МБТ) были открыты Робертом Кохом в 1882 году и представляют собой  изогнутые палочки, размером от 1 до 10 микрон, относящиеся к группе микобактерий. Микобактерии – большая группа кислотоустойчивых микроорганизмов, включающая как высокопатогенные для человека (вызывающие туберкулез и лепру) и атипичные (m.Avium, m.Kansasii, m.Fortutium, m.Chelonae, m.Marinum, m.Xenopi  и другие),  вызывающие микобактериозы (заболевания сходные с туберкулезом, но не заразные, плохо поддающиеся лечению обычными противотуберкулезными препаратами и возникающие только при определенных условиях – резко сниженном местном и общем иммунитете. Выделяют так же микобактерии  не патогенные для человека.

Туберкулезу, как любому инфекционному заболеванию, в эпидемиологическом отношении, присущи 3 звена: резервуар инфекции, пути передачи и восприимчивый организм.

Резервуар инфекции. 1.Больной, открытой формой туберкулеза. 2. Крупный рогатый скот (коровы, козы) и молочные продукты, использованные от больных животных.

Пути передачи. 1. Аэрогенный путь (90-95%). 2. Алиментарный (пользование посудой больного, молочными продуктами от больных животных). Крайне редко - контактный  (через поврежденную кожу) и трансплацентарный (от больной туберкулезом матери через сосуды плаценты ребенку).

Восприимчивый организм. Люди со сниженным иммунитетом и крупный рогатый скот.

Патогенез. В обычных условиях человек достаточно устойчив к туберкулезной инфекции: это обеспечивается как неспецифическими факторами (мукоцилиарный клиренс и барьерные свойства слизистых, фагоцитоз), так и наличие специфического иммунитета ( в виде формирования реакции гиперчувствительности замедленного типа - ГЗТ, в результате вакцинации и ревакцинации БЦЖ или инфицирования).

Развитие заболевания зависит: 1. От массивности, вирулентности МБТ и длительности контакта с МБТ – выделителем. 2. Состояние неспецифических факторов защиты (снижению которых способствует плохое питание, стресс, прием глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов, облучение, а так же ряд соматических заболеваний, подавляющих мукоцилиарный клиренс и функцию фагоцитоза). 3. Состояния специфического иммунитета (формирование реакции ГЗТ к туберкулезному антигену).

Выделяют 3 стадии развития туберкулезной инфекции: 1 стадия – первичного инфицирования (приходится в основном на детский и подростковый возраст), которая обычно (80-90%) сменяется второй стадией – латентным периодом (скрытой инфекцией). У ряда лиц (7-10%) (дети, подростки) с ослаблением неспецифического  и специфического  иммунитета, находящихся в неблагоприятных условиях  (контакт с бацилловыделителем) развиваются локальные формы первичного туберкулеза. 3 стадия – рецидивирующий туберкулез (вторичный туберкулез, взрослого типа): развивается либо в результате эндогенной реактивации МБТ (находящихся в персистирующем состоянии внутри организма и активизирующихся при действии неблагоприятных факторов, снижающих иммунитет); либо в результате экзогенной суперинфекции (повторное массивное поступление МБТ в организм).

Особенности первичного туберкулеза. Первичный туберкулез – заболевание, развивающееся при первой встрече организма с туберкулезной инфекцией, т.е. у впервые инфицированных лиц. При первичном инфицировании, попадая аэрогенным или алиментарным путем, МБТ распространяются лимфогенно и гематогенно. Бактериемия является существенным фактором сенсибилизации организма.  В этот период впервые появляются положительные туберкулиновые пробы. Период с момента предполагаемого заражения МБТ до появления положительных проб («виража») называется предаллергическим.  Длительность его 6-8 недель. При малой вирулентности инфекции, малом количестве МБТ, достаточной резистентности организма, МБТ задерживаются в лимфоузлах и развитие первичной туберкулезной инфекции заканчивается на этапах формирования неспецифических и параспецифических воспалительных реакций. Эти реакции кратковременные и исчезают с превращением МБТ в L-формы. При неблагоприятных факторах (массивная вирулентная инфекция, ослабление организма различными интеркурентными инфекциями, стрессами и др.), период бактериемии заканчивается формированием специфических изменений в лимфоузлах, легких и других органах. Формируются локальные формы первичного туберкулеза. Поэтому очень важно своевременно выявить первичное инфицирование и предупредить переход в заболевание (развитие локальных форм туберкулеза).

Выделяют следующие клинические формы первичного туберкулеза:

1 группа – Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

2 группа – Туберкулез органов дыхания:

1) Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

2) Первичный туберкулезный комплекс

3) Туберкулезный плеврит

4) Некоторые формы диссеминированного туберкулеза.

Организация раннего выявления туберкулеза.

Выявление – основной раздел борьбы с туберкулезом, направленный на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.

Основными  методами выявления туберкулеза остаются:

• Туберкулинодиагностика

• Рентгенологическое обследование

• Бактериологическая диагностика.

Туберкулинодиагностика.  Туберкулин – фильтрат 6-8 недельной культуры МБТ,  это аллерген, который при введении вызывает ответную аллергическую реакцию лишь в организме, сенсибилизированном туберкулезной инфекцией. Туберкулиновая реакция является аллергической реакцией замедленного типа.  В ее основе лежит взаимодействие туберкулопротеин (антигена) с иммунными лимфоцитами, на поверхности которых фиксированы антитела.

При внутрикожном введении туберкулина отмечается, как правило, местная реакция. В инфицированном или сенсибилизированном организме на месте введения через 24-72 часа образуется папула. При подкожном введении больших доз туберкулина у больных туберкулезом развивается общая и очаговая реакция: появляется слабость, недомогание, потливость, повышение температуры тела, а также усиление воспаления в пораженном участке легкого. Эти изменения могут развиться через 2-10 дней.

Интенсивность местной реакции зависит от многих причин: от индивидуальных особенностей организма, от различных факторов внешней среды, чувствительности кожи. Некоторые заболевания снижают чувствительность к туберкулину: саркоидоз, лимфогранулематоз, корь, скарлатина, малярия, брюшной тиф, рак, микседема. Другие наоборот повышают чувствительность:  гипертиреоз, диатезы, бронхиальная астма, ревматизм. Различное действие оказывают и фармакологические препараты. Усиливают  чувствительность гормоны щитовидной железы, угнетают – гормоны коры надпочечников, противогистаминные средства, препараты брома. Для массовой туберкулинодиагностики используется проба Манту стандартный раствор сухого очищенного туберкулина в разведении 1:5000 (внутрикожное введение 0,1 мл, содержащего 2 ТЕ на внутреннюю поверхность, в среднюю 1/3 предплечья).

Анализ результатов пробы Манту и тактика врача. Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения поперечного (по отношению к оси руки) размера инфильтрата (папулы) прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой. Гиперемия учитывается только тогда, когда нет инфильтрата. Реакция считается:

1) Отрицательной – при полном отсутствии папулы (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);

2) Сомнительной – при папуле размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без папулы;

3) Положительной – при наличии инфильтрата (папулы) диаметром от 5 мм до 16 мм (у детей и подростков) и от 5 мм до 20 мм у взрослых;

4) Гиперергическими – у детей и подростков с диаметром инфильтрата (папулы) 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более, а также любые размеры инфильтрата, но с наличием везикуло-некротических изменений в папуле, лимфангонта, дочерних высыпаний. Увеличение папулы на 6 мм и более считается усиливающейся реакцией на туберкулин.

1. Лица с отрицательной пробой Манту (от 30 до 45%) считаются не инфицированными. Соответствующие возрастные группы (7 лет, 14 лет) отбираются для ревакцинации БЦЖ. Остальным проба Манту ставится через год.

2. Дети, подростки и взрослые с гиперергическими реакциями (0,1-0,5% от числа обследованных) на туберкулин отправляются к фтизиатру для углубленного обследования и решения вопроса о лечебно-профилактических мероприятиях (при выявлении туберкулеза – лечение в стационаре, остальным – проведение химиопрофилактики и наблюдение по группе повышенного риска заболевания туберкулезом).

3. При ежегодном динамическом наблюдении за характером чувствительности к туберкулину диагностируется первичное инфицирование («вираж» туберкулиновых реакций), которая определяется по переходу отрицательной в предшествующие годы в положительную реакцию.

Таким образом, к инфицированному «виражу» относятся следующие результаты пробы Манту с 2 ТЕ:

1. Появление впервые положительной пробы Манту (размер папулы 5 мм и более)

2. Увеличение размеров папулы на 6 мм и более у лиц с ранее сомнительной или положительной пробой Манту.

Проба Манту применяется при массовых обследованиях населения в следующих целях:

1. Для выявления случаев первичного инфицирования («инфекционного виража»)

2. Определения гиперергических реакций и нарастания чувствительности к туберкулину (увеличение папулы на 6 мм и более у давно инфицированных лиц)

3. Для выявления не инфицированных лиц и проведения у них ревакцинации БЦЖ, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и старше, не вакцинированных в родильном доме.

4. Для определения инфицированности населения, как важный критерий эпидемиологической ситуации.

5. При выполнении клинического минимума обследования больных.

6. Для диагностики позднего первичного инфицирования.

Противопоказания для постановки пробы Манту с 2 ТЕ:

1. Острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения и не ранее, чем через месяц после исчезновения всех клинических симптомов.

2. Карантин по детским инфекциям (проба Манту ставится после снятия карантина).

3. Кожные заболевания.

4. Аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями) – не ранее чем через месяц после ликвидации обострений.

5. Эпилепсия с частыми приступами.

6. Гепатит (пробу Манту можно проводить через 6 месяцев после выздоровления).

- Пробу Манту необходимо планировать до проведения профилактических прививок, против различных инфекций (АКДС, Кори и т.д.).

- Если установлен «вираж» туберкулиновых проб, то другие профилактические прививки можно проводить не ранее, чем через 6 месяцев после пробы Манту.

Специфическая профилактика (Вакцинация и ревакцинация БЦЖ).

Вакцина БЦЖ была получена французскими учеными  Calmette и  Guerin в 1919 году из культуры МБТ бычьего типа, утратившей свои вирулентные свойства и сохранившей полностью все иммуногенные свойства, присущие МБТ.

Препараты вакцины БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, лиофильно высушенные 1,5% растворе глютамината натрия, имеют вид белой высушенной массы.

Одна ампула вакцины БЦЖ – содержит 0,1 мг вакцины (20 доз по 0,05 мг). Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит  0,5 мг вакцины, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата. Это препарат пониженной антигенной нагрузки и используется для щадящей иммунизации.

Живые микобактерии штамма БЦЖ, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М используются для активной специфической профилактики туберкулеза.

Вакцинация БЦЖ.

• Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 4-7 день жизни в отдельно отведенной комнате. Вводят вакцину строго внутрикожно, в верхнюю треть левого плеча.

• Дети, не привитые в родильном отделении должны прививаться в детских поликлиниках в течение 2-х месяцев вакциной БЦЖ, без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2-х месячного возраста, перед вакцинацией необходимо проводить пробу Манту. Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин.

• Дети, не привитые в родильном отделении по медицинским противопоказаниям, должны прививаться на педиатрическом участке вакциной БЦЖ-М.

• Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2-х недель.

• Выписку новорожденного из родильного отделения можно проводить при условии обязательного обследования на туберкулез отца, родственников, проживающих в одной квартире.

• При отсутствии рубца на прививку БЦЖ (БЦЖ-М) проба Манту ставится один раз в 6 месяцев и при отрицательной реакции на туберкулин дети прививаются в возрасте 2-х лет. При наличии некачественного рубца к году жизни  дети повторно прививаются БЦЖ-М в возрасте 2-х лет при отрицательной пробе Манту.

• С целью раннего выявления осложнений после прививки БЦЖ врачам педиатрам необходимо наблюдать прививочную реакцию в 1,3,6,9,12 месяцев.

• Вакцинация (ревакцинация) БЦЖ проводится через 4 недели после других профилактических прививок, а после проведенной вакцинации БЦЖ другие профилактические прививки проводятся не ранее, чем через 2 месяца, то есть после заживления местной прививочной реакции.

При качественно проведенной вакцинации у 90-95% вакцинированных новорожденных к 4 месяцам жизни должен сформироваться рубчик размером от 5 до 10 мм.

Противопоказания к вакцинации новорожденных.

Временные:

1. Сепсис новорожденных (допустимость прививки через 6 месяцев)

2. Внутриутробная инфекция (через 1 месяц после выздоровления)

3. Гнойные кожные заболевания (через 2 месяц после выздоровления)

4. Острые респираторные заболевания (через 1 месяц после выздоровления)

5. Гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелая и тяжелая формы (через 6 месяцев при отсутствии анемии)

6. Тяжелые повреждения ЦНС с выраженной неврологической симптоматикой (через 3 месяца после осмотра невропатологом)

7. Недоношенные дети 2-4 ст.(при достижении веса).

Постоянный медицинский отвод:

1. Врожденные ферментопатии

2. Иммунодефицитные состояния

3. Генерализованная БЦЖ – инфекция у других детей в семье

4. ВИЧ – инфекция у матери.

Ревакцинация БЦЖ.

Ревакцинации подлежат здоровые дети и подростки в декретированных возрастах, имеющих отрицательную пробу Манту.

1-я ревакцинация детей (вакцинированных при рождении) производится в 6-7 лет (учащиеся 1-х классов).

2-я ревакцинация – в возрасте 14-15 лет (учащиеся 9-х классов), а также подросткам средних специальных учебных заведений (ПТУ, техникум) на первом году обучения. В неблагоприятных по эпидемиологии туберкулеза регионах проводится ревакцинация в междекретированых возрастах детям и подросткам, у которых отсутствуют прививочные знаки, через 2 года после вакцинации и 1 год после ревакцинации. В эти же сроки осуществляется ревакцинация детей и подростков, имеющих в декретированных возрастах ременные медицинские отводы от прививки.

Ревакцинация взрослых (18-30 лет) осуществляется в организованных коллективах. Сроки ревакцинации определяются с учетом эпидемиологической ситуации по туберкулезу  в соответствующем регионе. Ревакцинация взрослых проводится при отрицательной и сомнительной реакции Манту.

Противопоказания к ревакцинации БЦЖ.

Постоянный медицинский отвод:

1. Инфицированность МБТ или перенесенный туберкулез

2. Положительная или сомнительная реакция Манту

3. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ или БЦЖ-М

4. Заболевания крови

5. Злокачественные новообразования

6. Иммунодефицитные состояния. Лечение иммунодепрессантами

7. Беременность (все сроки).

Временные:

1. Аллергические болезни – кожные и респираторные (в стадии обострения) (допустимость прививки после выздоровления или достижения ремиссии по заключению специалиста)

2. Острые заболевания, включая период реконвалесценции, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации (через 1 месяц после выздоровления, ремиссии).

Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, склонное к рецидивированию, поражающее чаще всего легкие, но возможно поражение любого другого органа.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ),  в мире ежегодно регистрируется около 8-10 млн. новых случаев туберкулеза и 3 млн. случаев смерти от него. Туберкулез уносит больше жизней, чем любая другая инфекция. На фоне социально-экономического кризиса в России, сопровождающегося значительным снижением уровня жизни населения, ростом безработицы и социально дезадаптированного контингента, туберкулез становится угрожающей медико-социальной проблемой.

ВОЗ объявила туберкулез всемирной неотложной проблемой:

- Во многих развивающихся странах больные не вылечиваются до конца, а особенно больные – бацилловыделители (несоблюдение больными предписанного режима лечения, нерегулярный прием и досрочное прекращение химиотерапии)

- Сохраняется большой резервуар инфекции за счет больных открытыми, эпидемиологически опасными формами туберкулеза (в условиях большой миграции – распространение туберкулезной инфекции среди населения)

- Среди впервые выявленных больных увеличивается первичная лекарственная устойчивость и приводит к увеличению частоты развития тяжелых форм заболеваний

- Ухудшилось материальное положение и питание значительной части населения стран Восточной Европы и России: резко увеличилась миграция, увеличились социально-дезадаптированные группы населения и растет алкоголизм и наркомания

- Эпидемия СПИДа

- Значительно снизилась эффективность традиционных противотуберкулезных мероприятий, особенно по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди взрослого населения, в частности, среди социально-дезадаптированных лиц.

Термин «Туберкулез» произошел от латинского «Tuberculum» - бугорок (патоморфологического субстрата заболевания – специфического  гранулематозного процесса с казеозным некрозом в центре, отграниченного продуктивной клеточной реакцией, состоящих из гигантских многоядерных клеток Пирогова-Ланхганса,  эпителиодных клеток, лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов).

Возбудители – микобактерии туберкулеза (МБТ) были открыты Робертом Кохом в 1882 году и представляют собой  изогнутые палочки, размером от 1 до 10 микрон, относящиеся к группе микобактерий. Микобактерии – большая группа кислотоустойчивых микроорганизмов, включающая как высокопатогенные для человека (вызывающие туберкулез и лепру) и атипичные (m.Avium, m.Kansasii, m.Fortutium, m.Chelonae, m.Marinum, m.Xenopi  и другие),  вызывающие микобактериозы (заболевания сходные с туберкулезом, но не заразные, плохо поддающиеся лечению обычными противотуберкулезными препаратами и возникающие только при определенных условиях – резко сниженном местном и общем иммунитете. Выделяют так же микобактерии  не патогенные для человека.

Туберкулезу, как любому инфекционному заболеванию, в эпидемиологическом отношении, присущи 3 звена: резервуар инфекции, пути передачи и восприимчивый организм.

Люди со сниженным иммунитетом и крупный рогатый скот.

В обычных условиях человек достаточно устойчив к туберкулезной инфекции: это обеспечивается как неспецифическими факторами (мукоцилиарный клиренс и барьерные свойства слизистых, фагоцитоз), так и наличие специфического иммунитета ( в виде формирования реакции гиперчувствительности замедленного типа - ГЗТ, в результате вакцинации и ревакцинации БЦЖ или инфицирования).

Развитие заболевания зависит:

Выделяют 3 стадии развития туберкулезной инфекции:

1 стадия – первичного инфицирования (приходится в основном на детский и подростковый возраст), которая обычно (80-90%) сменяется второй стадией – латентным периодом (скрытой инфекцией). У ряда лиц (7-10%) (дети, подростки) с ослаблением неспецифического  и специфического  иммунитета, находящихся в неблагоприятных условиях  (контакт с бацилловыделителем) развиваются локальные формы первичного туберкулеза. 3 стадия – рецидивирующий туберкулез (вторичный туберкулез, взрослого типа): развивается либо в результате эндогенной реактивации МБТ (находящихся в персистирующем состоянии внутри организма и активизирующихся при действии неблагоприятных факторов, снижающих иммунитет); либо в результате экзогенной суперинфекции (повторное массивное поступление МБТ в организм).

Первичный туберкулез – заболевание, развивающееся при первой встрече организма с туберкулезной инфекцией, т.е. у впервые инфицированных лиц. При первичном инфицировании, попадая аэрогенным или алиментарным путем, МБТ распространяются лимфогенно и гематогенно. Бактериемия является существенным фактором сенсибилизации организма.  В этот период впервые появляются положительные туберкулиновые пробы. Период с момента предполагаемого заражения МБТ до появления положительных проб («виража») называется предаллергическим.  Длительность его 6-8 недель. При малой вирулентности инфекции, малом количестве МБТ, достаточной резистентности организма, МБТ задерживаются в лимфоузлах и развитие первичной туберкулезной инфекции заканчивается на этапах формирования неспецифических и параспецифических воспалительных реакций. Эти реакции кратковременные и исчезают с превращением МБТ в L-формы. При неблагоприятных факторах (массивная вирулентная инфекция, ослабление организма различными интеркурентными инфекциями, стрессами и др.), период бактериемии заканчивается формированием специфических изменений в лимфоузлах, легких и других органах. Формируются локальные формы первичного туберкулеза. Поэтому очень важно своевременно выявить первичное инфицирование и предупредить переход в заболевание (развитие локальных форм туберкулеза).

Выделяют следующие клинические формы первичного туберкулеза:

1 группа – Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

2 группа – Туберкулез органов дыхания:

Выявление – основной раздел борьбы с туберкулезом, направленный на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.

Основными  методами выявления туберкулеза остаются:

• Туберкулинодиагностика
• Рентгенологическое обследование
• Бактериологическая диагностика.

Туберкулин – фильтрат 6-8 недельной культуры МБТ,  это аллерген, который при введении вызывает ответную аллергическую реакцию лишь в организме, сенсибилизированном туберкулезной инфекцией. Туберкулиновая реакция является аллергической реакцией замедленного типа.  В ее основе лежит взаимодействие туберкулопротеин (антигена) с иммунными лимфоцитами, на поверхности которых фиксированы антитела.

При внутрикожном введении туберкулина отмечается, как правило, местная реакция. В инфицированном или сенсибилизированном организме на месте введения через 24-72 часа образуется папула. При подкожном введении больших доз туберкулина у больных туберкулезом развивается общая и очаговая реакция: появляется слабость, недомогание, потливость, повышение температуры тела, а также усиление воспаления в пораженном участке легкого. Эти изменения могут развиться через 2-10 дней.

Интенсивность местной реакции зависит от многих причин: от индивидуальных особенностей организма, от различных факторов внешней среды, чувствительности кожи. Некоторые заболевания снижают чувствительность к туберкулину: саркоидоз, лимфогранулематоз, корь, скарлатина, малярия, брюшной тиф, рак, микседема. Другие наоборот повышают чувствительность:  гипертиреоз, диатезы, бронхиальная астма, ревматизм. Различное действие оказывают и фармакологические препараты. Усиливают  чувствительность гормоны щитовидной железы, угнетают – гормоны коры надпочечников, противогистаминные средства, препараты брома. Для массовой туберкулинодиагностики используется проба Манту стандартный раствор сухого очищенного туберкулина в разведении 1:5000 (внутрикожное введение 0,1 мл, содержащего 2 ТЕ на внутреннюю поверхность, в среднюю 1/3 предплечья).

Анализ результатов пробы Манту и тактика врача. Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения поперечного (по отношению к оси руки) размера инфильтрата (папулы) прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой. Гиперемия учитывается только тогда, когда нет инфильтрата. Реакция считается:

1) Отрицательной – при полном отсутствии папулы (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);

2) Сомнительной – при папуле размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без папулы;

3) Положительной – при наличии инфильтрата (папулы) диаметром от 5 мм до 16 мм (у детей и подростков) и от 5 мм до 20 мм у взрослых;

4) Гиперергическими – у детей и подростков с диаметром инфильтрата (папулы) 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более, а также любые размеры инфильтрата, но с наличием везикуло-некротических изменений в папуле, лимфангонта, дочерних высыпаний. Увеличение папулы на 6 мм и более считается усиливающейся реакцией на туберкулин.

Таким образом, к инфицированному «виражу» относятся следующие результаты пробы Манту с 2 ТЕ:

Проба Манту применяется при массовых обследованиях населения в следующих целях:

Противопоказания для постановки пробы Манту с 2 ТЕ:

Пробу Манту необходимо планировать до проведения профилактических прививок, против различных инфекций (АКДС, Кори и т.д.).

Если установлен «вираж» туберкулиновых проб, то другие профилактические прививки можно проводить не ранее, чем через 6 месяцев после пробы Манту.

Вакцина БЦЖ была получена французскими учеными  Calmette и  Guerin в 1919 году из культуры МБТ бычьего типа, утратившей свои вирулентные свойства и сохранившей полностью все иммуногенные свойства, присущие МБТ.

Препараты вакцины БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, лиофильно высушенные 1,5% растворе глютамината натрия, имеют вид белой высушенной массы.

Одна ампула вакцины БЦЖ – содержит 0,1 мг вакцины (20 доз по 0,05 мг). Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит  0,5 мг вакцины, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата. Это препарат пониженной антигенной нагрузки и используется для щадящей иммунизации.

Живые микобактерии штамма БЦЖ, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М используются для активной специфической профилактики туберкулеза.

• Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 4-7 день жизни в отдельно отведенной комнате. Вводят вакцину строго внутрикожно, в верхнюю треть левого плеча.
• Дети, не привитые в родильном отделении должны прививаться в детских поликлиниках в течение 2-х месяцев вакциной БЦЖ, без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2-х месячного возраста, перед вакцинацией необходимо проводить пробу Манту.
• Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин.
• Дети, не привитые в родильном отделении по медицинским противопоказаниям, должны прививаться на педиатрическом участке вакциной БЦЖ-М.
• Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2-х недель.
• Выписку новорожденного из родильного отделения можно проводить при условии обязательного обследования на туберкулез отца, родственников, проживающих в одной квартире.
• При отсутствии рубца на прививку БЦЖ (БЦЖ-М) проба Манту ставится один раз в 6 месяцев и при отрицательной реакции на туберкулин дети прививаются в возрасте 2-х лет. При наличии некачественного рубца к году жизни  дети повторно прививаются БЦЖ-М в возрасте 2-х лет при отрицательной пробе Манту.
• С целью раннего выявления осложнений после прививки БЦЖ врачам педиатрам необходимо наблюдать прививочную реакцию в 1,3,6,9,12 месяцев.
• Вакцинация (ревакцинация) БЦЖ проводится через 4 недели после других профилактических прививок, а после проведенной вакцинации БЦЖ другие профилактические прививки проводятся не ранее, чем через 2 месяца, то есть после заживления местной прививочной реакции.

При качественно проведенной вакцинации у 90-95% вакцинированных новорожденных к 4 месяцам жизни должен сформироваться рубчик размером от 5 до 10 мм.

Временные:

Постоянный медицинский отвод:

Ревакцинации подлежат здоровые дети и подростки в декретированных возрастах, имеющих отрицательную пробу Манту.

1-я ревакцинация детей (вакцинированных при рождении) производится в 6-7 лет (учащиеся 1-х классов).

2-я ревакцинация – в возрасте 14-15 лет (учащиеся 9-х классов), а также подросткам средних специальных учебных заведений (ПТУ, техникум) на первом году обучения. В неблагоприятных по эпидемиологии туберкулеза регионах проводится ревакцинация в междекретированых возрастах детям и подросткам, у которых отсутствуют прививочные знаки, через 2 года после вакцинации и 1 год после ревакцинации. В эти же сроки осуществляется ревакцинация детей и подростков, имеющих в декретированных возрастах ременные медицинские отводы от прививки.

Ревакцинация взрослых (18-30 лет) осуществляется в организованных коллективах. Сроки ревакцинации определяются с учетом эпидемиологической ситуации по туберкулезу  в соответствующем регионе. Ревакцинация взрослых проводится при отрицательной и сомнительной реакции Манту.

Постоянный медицинский отвод:

Временные: